VEILLE PRIORITIS

 

Juillet 2021 – Actualités de Juin 2021

Le nouveau système d’accès précoce et compassionnel

Publication au Journal Officiel des décrets  encadrant l’application de la réforme du système d’Autorisation et de Recommandation Temporaire d’Utilisation (ATU/RTU).

 

La réforme votée dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 revoit en profondeur les dispositifs qui existaient jusqu’ici (RTU, ATU nominative, de cohorte et d’extension, post-ATU et accès direct post-AMM) autour de deux systèmes : l’accès compassionnel et l’accès précoce.

 

  • L’« accès précoce » (AP), pré-autorisation de mise sur le marché (AMM) et post-AMM, regroupe les ATU de cohorte et d’extension, le post-ATU et l’accès direct post-AMM. Ce nouveau système vise les médicaments répondant à un besoin thérapeutique non couvert, susceptibles d’être innovants et pour lesquels le laboratoire s’engage à déposer une AMM ou une demande de remboursement de droit commun dans des délais déterminés ;
  • L’« accès compassionnel » (AC) intégrant d’une part les autorisations d’accès compassionnel (AAC) et d’autre part les cadres de prescription compassionnelle (CPC) vise les médicaments non nécessairement innovants, qui ne sont initialement pas destinés à obtenir une AMM mais qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique non couvert. Il regroupe les ATU nominatives et les RTU.

 

Les décisions sont désormais prises conjointement ou indépendamment par la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Agence Nationale du Médicament (ANSM).

L’accès précoce

Conditions d’accès

Afin de prétendre à un accès précoce, cinq conditions doivent être réunies :

  • Le médicament est indiqué dans une maladie grave, rare ou invalidante ;
  • Il n’existe pas de traitement approprié ;
  • La mise en œuvre du traitement ne peut être différée ;
  • L’efficacité et la sécurité de ce médicament sont fortement présumées au vu des résultats d’essais thérapeutiques ;
  • Le médicament est présumé innovant, notamment au regard d’un éventuel comparateur cliniquement pertinent.

 

Champ d’application

L’accès précoce concerne : 

  • Les médicaments qui ne disposent pas d’une AMM dans l’indication considérée avec engagement du laboratoire à en déposer une (délai fixé à 2 ans) ; 
  • Les médicaments qui disposent d’une AMM dans l’indication avec engagement du laboratoire à déposer une demande d’inscription (un mois après l’obtention de l’AMM). 

 

Procédures et délais

Pour l’accès précoce pré-AMM (AP1) 

  • Les rendez-vous de pré-dépôt sont fortement encouragés avant le dépôt du dossier de demande d’accès précoce ;
  • L’instruction du dossier est réalisée par l’ANSM qui se prononce sur le bénéfice/risque (silence vaut refus) et transmet son avis à la HAS avec le projet de RCP, de notice et d’étiquetage. La HAS évalue les quatre autres critères d’octroi et autorise ou non l’accès (silence vaut accord si avis favorable de l’ANSM) ;
  • Les autorités ont 10 jours pour se prononcer sur la recevabilité administrative du dossier. En cas de demande d’informations complémentaires, le laboratoire dispose de 20 jours maximum pour les transmettre ;
  • Le délai d’instruction est de trois mois. Il peut être suspendu au maximum 45 jours en cas de demande d’éléments complémentaires ou de dépôt de nouvelles données par le laboratoire ;
  • Après l’octroi de l’autorisation, la prise en charge par l’Assurance Maladie est automatique. L’industriel dispose alors de deux mois pour mettre à disposition le médicament et doit soumettre une demande d’AMM dans les deux ans. Après l’AMM, une demande de prise en charge de droit commun doit intervenir sous un mois.

 

Pour l’accès précoce post-AMM (AP2)

  • L’instruction du dossier est uniquement réalisée par la HAS, sur les quatre critères d’octroi, qui autorise ou non l’accès (silence vaut accord) ;
  • Les délais de recevabilité administrative et d’instruction sont similaires à l’AP1, avec possibilité d’étendre ce dernier de trois à quatre mois “si le nombre de demandes est exceptionnellement élevé” ;
  • Après l’octroi de l’autorisation, la prise en charge par l’Assurance Maladie est automatique et l’industriel dispose d’un délai de deux mois pour mettre à disposition le médicament et doit soumettre une demande d’accès au remboursement sous un mois après l’AMM.

 

L’ensemble des échanges et communications sur les AP1 et AP2, y compris pour les demandes de renouvellement d’autorisation, se font via la plateforme Sesame de la HAS.

 

Protocole d’Utilisation Temporaire et de Recueil de Données (PUT-RD)

L’autorisation d’accès précoce est subordonnée au respect, par le laboratoire, d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil des données, défini par la HAS, en lien avec l’ANSM le cas échéant, et annexé à la décision d’autorisation. 

 

Une convention sera signée entre le laboratoire et l’établissement de santé, pour le dédommagement relatif à ce recueil par les professionnels de santé de cet établissement. 

 

Ce PUT-RD a pour but de renforcer les connaissances sur le médicament utilisé et de s’assurer de son intérêt pour les malades. Ces données permettront d’analyser la qualité de vie et/ou d’évaluer toute autre mesure pertinente pour les patients.

 

Pour les médicaments disponibles précocement avant l’obtention d’une AMM, le PUT-RD devra permettre de collecter un nombre restreint de variables concernant :

  • les caractéristiques des patients, dont celles relatives à la maladie et au respect de l’indication ainsi que les caractéristiques des prescripteurs ;
  • les conditions d’utilisation ;
  • l’efficacité, y compris la qualité de vie à l’aide d’un auto -questionnaire (patient reported out-come, PROMs) ;
  • la tolérance.

 

Lorsque la demande d’autorisation d’accès précoce pour un médicament intervient après l’obtention de l’AMM, les exigences concernant la collecte de données dans le cadre du PUT-RD pourront être allégées le cas échéant.

 

Prise en charge 

La prise en charge par l’Assurance Maladie est immédiate et automatique. 

 

L’indemnité tarifaire est librement fixée par l’industriel (à l’exclusion des cas où le médicament bénéficie déjà d’un prix négocié ou fixé par le CEPS ou d’un prix maximal de vente aux établissements de santé).

 

Cette prise en charge est encadrée par l’application d’un double mécanisme de remises : 

  • Le versement de remises annuelles ;
  • Le versement de remises au débouclage en fonction du prix in fine négocié avec le CEPS ou du prix de référence et des remises annuelles qui ont été versées.

 

Suspension ou arrêt de prise en charge précoce

Une suspension de la prise en charge du patient est possible mais ne doit pas excéder trois mois. Elle peut intervenir si :

  • les conditions d’accès ne sont plus remplies ;
  • le laboratoire ne respecte pas ses engagements en termes de délais de dépôts de demande d’AMM ou de droit commun ;
  • il y a une méconnaissance du PUT-RD ;
  • un avis défavorable à l’AMM du CHMP ou de l’ANSM est rendu, ou un refus d’AMM (notamment sur demande de l’ANSM) ;
  • une suspension est demandée par l’ANSM en cas d’urgence.

 

L’arrêt de prise en charge est automatique en cas d’inscription du médicament sur une des listes de remboursement. 

 

Les ministres peuvent également solliciter son arrêt dans le cas d’un retrait ou suspension de l’accès précoce, d’un refus d’inscription sur la liste de remboursement ou d’un retrait de demande d’AMM ou de remboursement. 

 

Enfin, le laboratoire s’engage à assurer la continuité des traitements initiés pendant 1 an après l’arrêt de prise en charge au titre de l’accès précoce. Pendant cette période, lorsque la spécialité n’est inscrite sur aucune liste de prise en charge, les dernières conditions de dispensation et de prise en charge au titre de l’accès précoce sont maintenues pour une durée déterminée par décret qui ne peut pas excéder trois mois.

L’accès compassionnel

Conditions d’accès

L’autorisation d’accès compassionnel est destinée aux médicaments qui :

  • ne font pas l’objet de recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales ;
  • ne disposent pas de traitement approprié dans l’indication considérée ;
  • dont l’efficacité et la sécurité sont présumées au regard des données cliniques disponibles.

 

Application

Il existe un cas particulier de l’accès compassionnel, l’accès « pré-précoce » ou « très précoce ». 

 

En effet, il est prévu que l’ANSM puisse octroyer une autorisation d’accès compassionnel, sur demande d’un médecin prescripteur, pour des médicaments qui font l’objet de recherche clinique dans une indication considérée à un stade très précoce.

 

Pour ces médicaments :

  • le laboratoire tend vers une volonté d’obtenir une AMM avec des essais cliniques en cours ;
  • l’entreprise titulaire des droits d’exploitation s’engage à déposer une demande d’accès précoce dans un délai déterminé (12 mois dans le cas général, 18 mois s’agissant d’une maladie rare et prorogations possibles par 6 mois en fonction du contexte) ;
  • il s’agit d’une situation transitoire entre le système du compassionnel et celui du précoce.

 

Il est indispensable que le médicament soit indiqué dans une maladie grave, rare ou invalidante et que sa mise en œuvre ne puisse pas être différée.

 

Procédures et délais

Pour l’accès compassionnel (anciennement ATU nominative)

  • La demande doit s’effectuer par le prescripteur sur la plateforme e-Saturne de l’ANSM ;
  • L’ANSM évalue la demande et revient sans délai vers le laboratoire qui doit, dans un délai d’un mois, accepter l’accès compassionnel, fournir une documentation à l’agence, proposer un PUT-RD et s’engager à déposer une demande d’accès précoce sous 12 à 18 mois (prorogeable par six mois) si des essais cliniques sont en cours ;
  • L’ANSM finalise l’évaluation de la demande, définit les critères d’octroi, publie dans le référentiel, valide le PUT-RD, et délivre ou non une autorisation.

 

Pour le cadre de prescription compassionnel (anciennement RTU)

Un cadre compassionnel est mis en place lors d’un signalement par le ministère des solidarités et de la santé, l’Inca, l’ANSM, les ordres professionnels, les centres de référence maladies rares, d’utilisations de médicaments hors-AMM et de données pertinentes sur cet usage.

  • L’ANSM évalue la situation d’hors-AMM, demande au laboratoire de fournir de la documentation, des informations sur le médicament, des données d’efficacité et de sécurité, une estimation du nombre de patients concerné et un projet de PUT-RD ;
  • L’ANSM finalise l’évaluation, valide le PUT-RD, et fixe le cadre de prescription compassionnelle pour une ou plusieurs spécialités pharmaceutiques (princeps et génériques ou biosimilaires), déclenchant une prise en charge automatique.

 

  • Prise en charge 

La prise en charge par l’Assurance Maladie est immédiate et automatique. 

L’indemnité tarifaire est librement fixée par l’industriel (à l’exclusion des cas où le médicament bénéficie déjà d’un prix négocié ou fixé par le CEPS ou d’un prix maximal de vente aux établissements de santé).

Cette prise en charge est encadrée par l’application d’un double mécanisme de remises : 

  • Le versement de remises annuelles ;
  • D’éventuelles majorations dans le cadre de l’accès compassionnel « pré-précoce ».

 

Suspension ou arrêt de prise en charge précoce

Une suspension de la prise en charge du patient est possible mais ne doit pas excéder trois mois. Elle peut intervenir :

  • si les conditions d’accès ne sont plus remplies ;
  • pour un motif de santé publique.

 

L’arrêt de prise en charge est automatique en cas d’inscription du médicament sur une des listes de remboursement ou d’un accord d’accès précoce.

 

Les ministres peuvent également solliciter son arrêt dans le cas d’un retrait ou suspension de l’accès compassionnel ou de l’arrivée d’une alternative thérapeutique prise en charge. 

 

Enfin, la continuité de traitement des patients initiés dans le cadre d’un accès compassionnel à compter de la fin de cet accès pour l’indication en cause est réalisée dans les conditions suivantes :

  • Lorsque cette indication est mentionnée dans une AMM délivrée pour ce médicament sans être inscrite sur l’une des listes de remboursement :
    • 7 mois à compter de l’octroi de l’AMM dans l’indication considérée ou ;
    • 1 mois suivant l’AMM lorsqu’aucune demande d’inscription sur une de ces listes n’a été déposée dans ce délai.
  • Pour le traitement d’un patient donné, débuté dans le cadre d’une autorisation d’accès compassionnel nominative et ayant fait l’objet de la prise en charge associée, sous réserve que l’indication n’ait pas fait l’objet d’une évaluation défavorable au titre de l’AMM.

Liens utiles

Rapport d’activité 2020 de la HAS

Les rapports d’activité 2020 de la Haute Autorité de santé (HAS) et de ses commissions ont été publiés :

  • Rapport d’activité 2020 ;
  • Rapports d’activité 2020 de la Commission de la transparence (CT)1 ;
  • Rapports d’activité 2020 de la Commission évaluation économique et de santé publique (CEESP)2 ;
  • Rapports d’activité 2020 de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDiMTS) ;
  • Rapports d’activité 2020 de la Commission technique des vaccinations (CTV)3 ;
  • Rapports d’activité 2020 de la Commission en charge du social et du médico-social (CSMS) ;
  • Rapports d’activité 2020 du Conseil pour l’engagement des usagers.

Commission de la Transparence

Demandes déposées et avis rendus

En 2020, la Commission de la transparence a évalué ou réévalué 410 médicaments et rendu 491 avis.

* abrogés par le décret n° 2020-1090 du 25 août 2020
** dans le cadre des nouvelles missions confiées à la commission en 2019 (décret n° 2019-855 du 20 août 2019), quatre demandes de prises en charge temporaires ont été déposées. Trois demandes ont été jugées complètes par le ministère et ont été instruites par la HAS : deux ont été examinées en 2020 et une le sera en 2021

 

Répartition des avis rendus par domaine thérapeutique

Les avis de la CT ont été rendus dans 26 domaines thérapeutiques différents avec une dominante pour :

  • Oncologie-cancérologie : 19% ;
  • Maladies infectieuses : 15% ;
  • Cardiovasculaire : 7%.

 

Chiffres clés

Soixante-treize évaluations ont concerné des demandes d’accès au remboursement pour des nouveaux médicaments. La Commission a recommandé de ne pas rembourser 11 d’entre eux.

 

Parmi les 62 autres médicaments :

  • ASMR I : 1 ;
  • ASMR II : 4 ;
  • ASMR III : 8 ;
  • ASMR IV : 19 ;
  • ASMR V : 32.

Plus d’une soixantaine de médicaments déjà remboursables ont fait l’objet d’un examen approfondi suite à l’obtention de nouvelles indications. Douze de ces médicaments ont été reconnus comme apportant un progrès modéré (ASMR III) dans une nouvelle indication et 15 un progrès mineur (ASMR IV).

 

Réévaluation

  • Demande de renouvellement d’inscription : 21 avis* ;
  • Réévaluation : 51 avis ;
    • 21 à l’initiative de l’entreprise du médicament ;
    • 18 sur autosaisine ;
    • 12 à l’initiative du ministère chargé de la Santé et de la Sécurité sociale.

 

Parmi ces 51 avis, 49 portaient au moins sur le SMR et/ou l’ASMR, les autres avis concernaient exclusivement la population cible.

 

*motif d’évaluation supprimé en août 2020

 

Délais d’instruction

Les inscriptions et extensions d’indication nécessitent en moyenne 105,5 jours et en médiane 81 jours depuis la validation du dossier déposé par l’industriel jusqu’à la remise de l’avis définitif au décideur. Ainsi, 53 % des demandes sont traitées en moins de 90 jours.

 

Auditions

La Commission de la transparence a accordé 54 auditions (55 en 2019, 54 en 2018 et 52 en 2017) regroupées sur 6 séances complètes dédiées. Dans 30 cas (56%), il s’agissait d’une demande de primo-inscription, dans 12 cas (22%) d’une demande d’inscription dans une extension d’indication et dans 12 cas (22%) également d’un renouvellement d’inscription ou réévaluation du SMR ou de l’ASMR à l’initiative de la commission/HAS ou des entreprises ou suite à une saisine.

Quarante-six auditions concernaient le SMR et/ou l’ASMR. Huit concernaient la place dans la stratégie thérapeutique, les recommandations de prescription, la reconnaissance d’un intérêt pour la santé publique, ou le choix des comparateurs.

Suite à l’audition, les conclusions de 12 avis (26%) ont été modifiées, totalement ou partiellement, et en conformité ou non avec les revendications des entreprises.

 

Prise en charge temporaire (PECT)

Deux avis rendus sur des prises en charge temporaires dans un délai inférieur à 45 jours.

 

Recommandations temporaires d’utilisation (RTU)

  • Décisions de prise en charge de RTU par le Collège de la HAS : 6 ;
    • Renouvellement de RTU : 2 ;
    • Nouvelle prise en charge de RTU : 4.

Pour ces évaluations, la Commission s’est prononcée dans un délai inférieur aux délais réglementairement fixés.

 

Procédures accélérées

  • Médicaments présumés innovants :
    • Demandes de reconnaissance du caractère présumé innovant : 10 ;
    • Accord : 7.

 

Pour les 7 médicaments ayant obtenu un avis favorable de la HAS en 2020, cinq ont fait l’objet d’un pré-dépôt de dossier avant l’obtention de l’avis du CHMP et les deux autres se sont engagés à le faire. Les instructions sont en cours.

 

Evaluation anticipée* :

  • Pré-dépôt : 19 (14% des dossiers de primo-inscription).

 

Le délai d’instruction des inscriptions avec pré-dépôt a été plus rapide que celui du dépôt classique, avec une moyenne de 78 jours de traitement.

*A l’obtention d’un avis favorable du CHMP.

 

Données en conditions usuelles d’utilisation

  • Demandes d’études de suivi en vie réelle : 21 ;
  • Demandes d’EPI : 24 ;
  • Prise en compte des résultats d’EPI : 7 ;
  • Protocoles d’études analysés : 31.

 

Rendez-vous précoces

  • Demandés : 45 ;
  • Acceptés : 18
    • Rencontres au niveau national : 67% des cas, dont 6 procédures accélérées ;
    • Rencontres avec d’autres agences HTA et/ou en parallèle de l’EMA, notamment via le réseau EUnetHTA : 33% des cas.

 

Ces 18 demandes ont majoritairement concerné des antinéoplasiques et agents immunomodulateurs (44 %) et des anti-infectieux (16 %).

 

Evaluations communes

Le Service évaluation des médicaments (SEM) a réalisé en 2020 une évaluation commune en tant qu’auteur (pour un médicament dans le traitement de la tuberculose pulmonaire ultra-résistante) et 4 en tant que relecteur.

 

Expertise externe

Cent vingt-six experts externes ont été sollicités pour 121 dossiers.

 

Contributions des associations de patients et d’usagers

Soixante-quinze contributions portant sur des médicaments évalués selon la procédure d’instruction complète ont été reçues et intégrées. Elles concernaient 185 dossiers.

 

Autre

  • Synthèses d’avis : 191 (119 en 2019, 132 en 2018 et 112 en 2017) ;
  • Aucune nouvelle fiche de bon usage du médicament ;
  • Fiches d’information thérapeutiques : 20.

Commission d’évaluation économique et de santé publique (CEESP)

Dossiers

  • Dossiers déposés : 75 ;
  • Décisions rendues par le Collège de la HAS : 75 dont 23 éligibles concernant les secteurs suivants :
    • Oncologie : 11 ;
    • Maladie rare : 3.

 

Avis rendus

  • Avis d’efficience adoptés : 24 (22 médicaments et 2 dispositifs médicaux)
    • Première inscription : 12 ;
    • Extension d’indication : 11 ;
    • Renouvellement d’inscription : 0 ;
    • Réévaluation : 1 ;
  • Délai d’instruction moyen : 161 jours (182 jours en 2019).

 

Réserves méthodologiques

  • Réserves majeures : 6 ;
  • Réserves importantes : 16 ;
  • Réserves mineures : 1 ;
  • Non évaluable : 1.

 

Auditions

La CEESP a réalisé 2 auditions.

 

Rencontres pré-dépôt

Trente-quatre rencontres pré-dépôt ont été réalisées entre les industriels et le service évaluation économique et de santé publique. 

 

Publications de santé publique

  • 2 recommandations en santé publique :
    • Evaluation économique de la télésurveillance pour éclairer la décision publique. Quels sont les choix efficients au regard de l’analyse de la littérature ?
    • Evaluation a priori de l’extension du dépistage néonatal à une ou plusieurs erreurs innées du métabolisme par spectrométrie de masse en tandem. Volet 2.
  • 1 guide méthodologique :
    • Cartographie des impacts organisationnels pour l’évaluation des technologies de santé.
  • 1 décision :
    • Evaluation intermédiaire des expérimentations de télésurveillance.
  • 4 notes de cadrage :
    • Evaluation de la performance et de la place de la mammographie par tomosynthèse dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein. Volet 2.
    • La notification au(x) partenaire(s).
    • Documents d’information sur le programme national de dépistage néonatal par examens biologiques à destination des familles et des professionnels de santé.
    • Evaluations des stratégies de dépistage de l’infection par le VHC des personnes âgées de 18 à 80 ans. Volet 2.

Commission technique des vaccinations (CTV)

Recommandations vaccinales : 9

  • En lien avec l’épidémie Covid-19 : 5
  • Hors Covid-19 :
    • Utilisation du vaccin antityphoïdique VIVOTIF chez les adultes et les enfants âgés de 5 ans et plus ;
    • Rattrapage vaccinal en situation de statut vaccinal incomplet, inconnu, ou incomplètement connu – En population générale et chez les migrants primo-arrivants ;
    • Utilisation du vaccin contre la maladie à virus Ebola ERVEBO.

 

Avis : 11

  • 9 avis en lien avec l’épidémie de Covid-19 ; 
  • 1 avis sur l’édition 2020 du calendrier vaccinal ;
  • 1 avis sur les mentions minimales obligatoires devant figurer dans les campagnes publicitaires non institutionnelles du vaccin pneumococcique polyosidique non conjugué 23-valent.
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